Malformações Arteriovenosas Cerebrais

Para entendermos o que é uma malformação arteriovenosa cerebral (MAV) é necessário antes conhecermos conceitos simples de anatomia. No corpo humano todos os órgãos (cérebro, coração, fígado, etc.) são irrigados/nutridos pelo sangue, que sai do coração e chega ate esses órgãos através das artérias.

As artérias são vasos robustos, que possuem músculo em sua parede e que portanto suportam “trabalhar” em regimes de alta pressão. O sangue usado por esses mesmos órgãos é levados pelas veias de volta ao coração. As veias por sua vez são estruturas mais finas e delicadas e que não suportam pressões elevadas.

Dentro de cada órgão existem os chamados capilares, que são redes de pequenos vasos sanguíneos que, dentre varias funções, servem para receber o sangue arterial com a alta pressão e entregar a veia um sangue com baixa pressão.


Sintomas

  • As MAVs geralmente são clinicamente silenciosas até o sintoma inicial, que pode ser hemorragia, crise convulsiva ou déficits neurológicos.
  • Clinicamente, podem se manifestar como dores de cabeça (cefaléia), crises convulsivas (ataques epilépticos) ou perda de força em um dos lados do corpo. Alguns pacientes podem apresentar sintomas conforme o local do cérebro onde as MAVs se localizam, como por exemplo, perda de visão, nas MAVs próximas às áreas da visão ,  ou déficit motor, nas MAVs próximas às áreas motoras do cérebro.

Tratamento

As malformações arteriovenosas cerebrais são lesões complexas e o tipo de tratamento proposto vai depender muito dos sintomas apresentados pelo paciente. Em MAVs assintomáticas ou que apresentam sintomas controlados com medicações  (cefaleias que melhoram com analgésicos ou crises convulsivas controladas com medicações) podemos adotar uma conduta conservadora.

Em MAVs que sangraram geralmente indica-se o tratamento da lesão, exceto em situações excepcionais. Atualmente existem 3 modalidades disponíveis:

  • embolização: técnica minimamente invasiva onde o neurocirurgião endovascular/neurorradiologista intervencionista ira acessar a MAV cerebral utilizando microcateteres que irão entrar na circulação arterial por meio de uma punção feita na virilha no paciente (artéria femoral). Uma vez na circulação sanguínea, o médico ira colocar esses pequenos cateteres dentro da MAV e então injetará uma espécie de cola biológica que irá preencher toda a lesão, excluindo-a da circulação cerebral;
  • cirurgia aberta: nessa modalidade de tratamento o neurocirurgião vascular abre o crânio do paciente e após cuidadosa separação da MAV do tecido cerebral do paciente realiza-se a retirada em bloco de toda a lesão;
  • radiocirurgia:  nessa modalidade de tratamento aplica-se um feixe de radiação concentrado na malformação arteriovenosa. Essa radiação ira promover, após alguns anos, uma necrose e consequente fechamento da lesão.

Por ser uma doença complexa cada MAV deve ser avaliada individualmente e proposto o tratamento mais adequado para cada paciente. A embolização vem ganhando cada vez mais espaço como opção de tratamento visto sua constante evolução, com surgimento de novos materiais e novas técnicas. Em MAVs mais complexas podemos combinar as 3 técnicas para conseguirmos a cura total da lesão.


Dúvidas Frequentes

O diagnóstico de uma MAV cerebral é feito através de diversos exames, tais como tomografia computadorizada de crânio, ressonância magnética do encéfalo e arteriografia cerebral, sendo esse ultimo o mais importante quando se deseja avaliar detalhadamente a lesão e definir a melhora forma de trata-la.

Ainda não se sabe a verdadeira origem das MAVs, muitos autores ainda a consideram uma doença congênita, ou seja, que são formadas durante a gestação e que já estão presentes ao nascimento. Entretanto, já temos diversos casos publicados na literatura mostrando pessoas que “desenvolveram” a malformação arteriovenosa ao longo da vida.

Os sangramentos relacionados às MAVs correspondem a 2% de todos os acidentes vasculares cerebrais. O risco médio de sangramento anual de uma MAV varia da literatura de 2 a 4%. A mortalidade é de 1% ao ano. Após o primeiro episódio de sangramento, o risco de novo sangramento aumenta para 6 a 18% no primeiro ano.

Após cada sangramento por MAV há uma taxa de mortalidade de 5 a 15% e um risco de 20 a 30% de sequelas importantes. Entretanto, nem todas as MAVs possuem o mesmo risco de sangramento, sendo alguns fatores relacionados a maior ou menor risco de ruptura.

Um fenômeno interessante é que, como existe uma passagem rápida de sangue arterial para a veia, o cérebro normal, vizinho à MAV, pode sofrer um “roubo de fluxo”, podendo sofrer isquemia, o que pode causar déficit neurológico ou crise convulsiva.